"Hürriyet Planet"

Çocuklarda kasık fıtığı (inguinal herni)


Kasık fıtığı nedir?

Başlıca bulgusu kasıkta şişlik olan kasık fıtığı (inguinal herni), erkek çocuklarda kızlara oranla daha sık görülen doğumsal (konjenitalbir sorundur. Şişlik çocuk ağladığı ya da ıkındığı zamanlarda belirginleşir. Genellikle, anne ya da çocuğa bakan kişi tarafından; altı değiştirilirken, giydirilirken ya da banyo sırasında saptanır. Erişkinlerde de sık saptanan bir sorun olan kasık fıtığı çocuklardan farklıdır. Çocuklarda doğumsal olarak karın zarının (peritonkasık kanalı içine doğru yaptığı girintinin kapanmamasına bağlı olarak oluşur. Erişkinlerde ise karın duvarının herhangi bir nedenle zayıflamasından ötürü ortaya çıkar. Bu nedenle erişkin kasık fıtığı edinseldir (sonradan ortaya çıkan). Kasık fıtığı cerrahi yolla tedavi edilmesi gereken bir sorundur.  

Kasık fıtığının nedeni nedir, nasıl oluşur?


Kasık fıtığı, anne karnındaki yaşamın (intrauterin dönem) bir döneminde kasık kanalının içine doğru girinti şeklinde uzanan karın zarının (periton) kapanmayıp, içine karın içi oluşumlarının girmesi sonucu ortaya çıkan doğumsal nedenli bir sorundur. 

Çocuklarda kasık fıtığı hangi yaşta ortaya çıkarsa çıksın, doğumsal nedenlidir. Erkek çocuklarda, henüz daha anne karnındayken testisler de bebeğin karnını içerisindedir. Gebeliğin yedinci ayının sonunda (28 haftalık gebelik), testisler kasık kanalından geçerek torbalara (skrotum) doğru inmeye başlarlar. Bu sırada karın zarı da torbalaşarak testisler ile birlikte kasık kanalından aşağı doğru çekilir. Testisler torbalara yerleşip yapıştıktan sonra torbalaşan karın zarının duvarları birbirine yapışarak kapanır testisin üzerinde bulunan katlardan birini oluşturur. Zamanında doğmuş bir erkek bebekte, hem testislerin yerinde olması hem de bu torbalaşmanın kapanmış olması gerekir. Eğer bu kapanma gerçekleşmez ise, balonlaşan kısmın genişliğine bağlı olarak içeri doğru başta bağırsaklar olmak üzere karın içi organları girerse ortaya çıkan durum kasık fıtığı, karın içi sıvısı girecek olursa da hidroseldir.

Benzer durum kız çocuklar için de geçerlidir. Kız çocuklarda erkeklerden farklı olarak, kasık kanalından içeri doğru testis yerine bir bağ dokusu ilerler (ligamentım rotundum). Bu sırada aynen yukarıda anlatıldığı şekilde balonlaşan karın zarının açık kalması da kız çocuklarda kasık fıtığının ortaya çıkmasına neden olur.


Fıtık kesesi nedir, içinde hangi oluşumlar bulunabilir?

Yukarıda anlatıldığı şekilde kasık kanalı içine doğru balonlaşarak giren ve açık kalan karın zarı fıtık kesesi olarak adlandırılır. Fıtık kesesi içine en sık olarak giren oluşum bağırsaklardır. Bunun dışında dışında yağ dokusu (omentum), appendiks (ince ve kalın bağırsakların birleşim yerinde bulunan, enfeksiyon olursa apendisit gelişen yapı) ve mesane duvarı da girebilir. Kız çocuklarda ise, farklı olarak yumurtalıkların (over) girmesi olasılığı çok yüksektir. Genellikle çocuk ağlarken, ıkınırken ya da gündüz saatlerinde aktif durumdayken (karın içi basıncının artmasına bağlı olarak) kasıktaki şişlik daha da belirgindir. Kasıkta saptanan şişlik üzerine bastırıldığında içindeki oluşumların karın içine doğru kaybolduğu görülür. Bu durum kasık fıtığının bir göstergesidir.

Kasık fıtığının bulgusu nedir?

Kasık fıtığının en belirgin bulgusu şişliktir. Şişlik genellikle kasıktadır (inguinal herni). Erkek çocuklarda, büyük fıtıklarda bu şişlik torbalara doğru inebilir (skrotal herni). 

Kasık fıtığı ağrı yapmaz. Şişlik genellikle ağrı ile belirginleşir. Anne ve babalar sık olarak bebeklerinin/çocuklarının kasıkta oluşan şişliğe bağlı olarak ağladıklarını söylerler. Oysa ki durum tam tersidir! Çocuk şişlik olduğu için ağlamamakta, ağladığı için şişlik ortaya çıkmaktadır! Kasık fıtığında ağrı ancak fıtık boğulması olursa vardır. Eğer erken zamanda cerrahi tedavi uygulanmazsa fıtığın olduğu bölgede giderek mora doğru renk değişikliği olur. Eğer içeri bağırsaklar girmişse, bir süre sonra da bağırsak tıkanıklığı bulguları ortaya çıkar.

Kasık fıtığı tanısı nasıl konur?

Yukarıda da belirtildiği gibi, kasık fıtığının en belirgin bulgusu şişliktir. Çocuklar bu nedenle hekime getirilirler. Kız çocuklarda sıklıkla sadece kasık bölgesinde olan şişlik erkek çocuklarda torbalara doğru inebilir. Şişlik gün içerisinde, çocuğun aktif olduğu zamanlarda daha belirgindir. Uyurken ya da sakinken ortadan kaybolur. Fiziksel inceleme sırasında hekim tarafından kasıkta şişlik görülmemiş olabilir Bu durumda ailenin verdiği öykü çok önemlidir. Eğer yukarıdaki gibi bir öykü söz konusu ise, şişlik görülmeden de kasık fıtığı tanısı konabilir.

Şişlik üzerine bastırıldığında kaybolur. Yapılan fiziksel incelemede parmakla yapılan özel bir manevra ile fıtık kesesi içine girmiş oluşumların karın içine geri gönderilmesine fıtık redüksiyonu denir. Bu bulgu ayırıcı tanıda önemlidir. Erkek çocuklarda kimi zaman hidrosel ile karışabilir. Hidroselde kese içinde sıvı olduğundan, anlatılan manevra ile içi boşaltılamaz. 

Fıtık boğulması ne demektir?

Ender olarak, fıtık kesesi içine girmiş olan organ burada sıkışır ve karın içine geri dönemez. Bu duruma fıtık boğulması (inkarserasyon) denir. Sıkışan organ eğer kısa zamanda yerine dönmez ya da cerrahi tedavi uygulanmazsa, bir süre sonra kan dolaşımı bozulur ve doku canlılığını yitirerek gangrene gidebilir. Bu durum da strangülasyon olarak tanımlanır. Kasıkta şiddetli ağrı ve morarma oluşur. Eğer uygun koşullarda kasık fıtığının içindeki oluşum karın içine gönderilemezse (fıtık redüksiyonu), hastanın acil olarak ameliyat edilmesi gerekir. 

Fıtık kesesi içine en sık olarak bağırsak girdiğinden doğal olarak en sık olarak boğulan oluşum da bağırsaktır. Kız çocuklarında ise en sık olarak yumurtalık sıkışır. Her iki durumda da sıkışan oluşum eğer zamanında redükte edilmez ya da cerrahi yol ile tedavi uygulanmazsa, sıkışan organın kan dolaşımı kısa süre içinde bozulur. Aynı durum erkek çocuklar için de söz konusudur. Kese içine giren ve sıkışan bağırsak bir süre sonra şişerek testise giden kan damarlarına bası yapar ve beslenmesini bozar. Bu hastalarda, Doppler ultrasonografi ile hem dokunun ne olduğu anlaşılabilir hem de kan akımına bakılarak dolaşımın bozulup bozulmadığı saptanabilir. 

Kasık fıtığı tanısında ultrasonografi ya da diğer görüntüleme yöntemleri gerekir mi?

Fiziksel inceleme sırasında kasıkta ya da erkek çocuklarda torbaya doğru inen şişlik görülmesi tanı için yeterlidir. Bu şekilde bir fiziksel bulgu ya da öykü olan çocuklarda tanı için ultrasonografi dahil herhangi bir görüntüleme yöntemine gereksinim yoktur.

Ancak; eğer şişlik kendiliğinden ya da bastırmakla kaybolmuyorsa, ağrılı ve üzeri kızarık ya da mor renkli ise, o zaman ultrasonografi yapılarak nedeni araştırmakta yarar vardır.  Bu durum özellikle fıtık boğulmasında önemlidir.

Kasık fıtığı hangi yaşlarda görülür, nelerle karışabilir?

Çocuklarda kasık fıtığı doğumdan başlayarak her yaşta görülebilir. Erken doğmuş ve kilosu düşük (prematüre) bebeklerde daha sık görülür. Sağ tarafta görülme sıklığı % 60-70, sol tarafta %15-25, iki tarafta ise % 5-10 arasında değişir. Yaş ilerledikçe fıtık boğulması riski de azalır. Bir başka deyişle, çocuk ne kadar küçükse, fıtık boğulması ile karşılaşma risk de o kadar yüksektir. 


Kasık fıtığı başlıca iki durumdan ayırdedilmelidir. Bunlardan birincisi hidroseldir. Hidroselde sıvı karın içine doğru geri gönderilemez. Ayırıcı tanı için, loş bir ortamda şişliğe doğru ışık tutmak yeterlidir. Eğer tutulan tarafın karşısında ışık reflesi alınırsa, bu şişlik içinde sıvı olduğu anlamına gelir. Eğer refle alınmazsa o zaman içeride sıvı dığında bir yapı var demektir ki bu durumda kasık fıtığı söz konusudur. Diğer durum ise lenf bezi büyümesidir (lenfadenopati). Genellikle yakında bulunan bir enfeksiyona bağlı olarak kasıkta bulunan lenf bezleri şişer. Kasık fıtığının olması gereken yerden daha aşağıda bir yerde oluşan şişlik genellikle ağrılıdır. Antienflammatuvar ya da antibiyotik uygulaması ile kaybolur.


Kasıkta şişlik görülen çocukların mutlaka bir Çocuk Cerrahı tarafından görülmelidir. Deneyimli bir Çocuk Cerrahı, sadece fiziksel inceleme ile kasık fıtığı tanısını koyabilir. Kuşkulu durumlarda ultrasonografi yapılması gerekir.

Kasık fıtığının daha sık görüldüğü durumlar nelerdir?

Erken doğmuş bebeklerde kasık fıtığı görülme olasılığı yüksektir. Yaş ne kadar küçükse fırık görülmesi olasılığı da o denli yüksektir. Kasık fıtığı  bu bebeklerde genellikle çift taraflıdır. 

Bunun dışında karın içi basıncını artıran nedenler de fıtığın ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Karaciğer hastalığı ya da böbrek hastalığı gibi nedenlere bağlı olarak karın boşluğunda sıvı toplanması (assit), beyin içindeki boşlukların büyümesi nedeniyle beyinden karın içine şant yerleştirilmiş hastalar ile bağ dokusu bozukluğu olan hastalarda kasık fıtığı daha sık görülür.

Kasık fıtığında tedavi yöntemi nedir, ne zaman yapılmalıdır?

Kasık fıtığı cerrahi yöntemle tedavi edilmesi gerekli bir durumdur. Kendiliğinden kaybolmaz ya da ilaçla tedavisi yoktur. Tanı konulduktan sonra gecikmeden ameliyat edilmesi en uygun yaklaşımdır. Çocuğun yaşının küçük olması ameliyat için bir engel değildir. Küçük yaşlarda fıtık boğulması riski de yüksek olacağından, bu bebeklerin beklemeden ameliyat edilmeleri büyük önem taşımaktadır. Prematüre bebeklerde ise tanı konduktan sonra bir süre beklenebilir. Bu bebeklerde başta karaciğer olmak üzere organlar henüz tam olarak gelişimlerini tamamlayamadıklarından, fıtık boğulması gibi acil bir durum söz konusu değilse, ameliyatın, bebek olması gereken doğum yaşına ulaşana dek ertelenmesi uygun bir yaklaşımdır. Ancak, bu bekleme süresi içerisinde fıtık boğulması riski yüksek olduğundan, ameliyatı yapacak olan Çocuk Cerrahı ile sürekli iletişim halinde olmak gereği de unutulmamalıdır!

Ameliyat yöntemi nedir?


Kasık fıtığı  ameliyatlarında temel ilke fıtık kesesinin çıkarılmasıdır. Bu amaçla kasıktan küçük bir kesi yapılır ve kese bulunarak karın içi girişine yakın bir yerden bağlanarak kesilir. Prematüre ve yenidoğan bebeklerde çift taraflı görülmesi olasılığı yüksek olduğundan genellikle iki taraflı cerrahi girişim uygulanır. Çocukluk çağında laparoskopik yolla fıtık onarımı (özel bazı durumlar dışında) tercih edilen bir yöntem değildir.         



Ameliyatlar nerede yapılmalıdır? Ameliyat öncesinde nelerin yapılması gerekir?

Çocukluk çağında yapılacak her cerrahi girişim, konusunda deneyimli bir Çocuk Cerrahı tarafından, deneyimli bir ekibin (anestezi ve çocuk hastalıkları uzmanı, hemşire, ameliyat ekibi) ve yeterli donanımın (cerrahi ve anestezi sistemleri) olduğu bir merkezde yapılmalıdır. 

Eğer hastada üst solunum yolu enfeksiyonutonsillit (bademcik iltihabı) ya da idrar yolu enfeksiyonu gibi ek bir sorun varsa, tedavi süresi tamamlanıncaya dek ameliyat ertelenmelidir. Kasık fıtığı ameliyatında genel anestezi uygulanır. Bu nedenle, önceden hasta mutlaka ameliyat sırasında anestezi uygulayacak hekim tarafından görülmeli ve ameliyat öncesi gerekli tetkikler ve muayenesi yapılmalıdır. Erişkin hastaların fıtık ameliyatlarında uygulanabilen yerel (lokal, mevzii) ya da belden uyuşturma anestezisi çocuklar için uygun değildir. 

Kasık fıtığı ameliyatları günübirlik olarak gerçekleştirilir. Bir başka deyişle, hasta yatırılmaz, ameliyat sonrasında hasta bir süre hastanede tutulup taburcu edilir. Ancak; erken doğum, doğumsal kalp hastalığı gibi ameliyat sonrası dönemde izlem gerektirecek durumlar söz konusu ise, bebeğin/çocuğun bir gece hastanede kalması daha uygun olur. 

Ameliyattan sonra izlem nasıldır, neler yapılmalıdır?

Ameliyattan sonra çocuk kendine geldikten sonra ilk beslenmesi hastanede yapılır ve ameliyat eden hekim tarafından görüldükten sonra taburcu edilir. Çocuklar genellikle cerrahi girişimlere karşı erişkinlerden daha dirençlidirler ve kısa sürede olağan yaşamlarına geri dönerler. 

Ameliyat sonrası ilk gece ağrı, kusma, geçici ateş yükselmesi gibi bazı bulgular ortaya çıkabilir. Başlangıçta sıvı besinlerin verilmesi daha uygundur, herhangi bir beslenme rejimi uygulamaya gerek yoktur. Ameliyat sonrasında 1-2 gün hekimin önereceği ağrı kesici bir ilacı kullanmak yeterlidir. Ameliyat kesisini kapatırken kendiliğinden eriyen dikişlerin kullanılması, sonradan dikiş alma gibi çocuğa ağrı verici bir işlemi ortadan kaldıracağından tercih edilmelidir. Hastalar üç gün sonra banyolarını yapabilirler. 

Çocukluk çağı kasık fıtığı ameliyattan sonra yineler mı? Erişkin fıtıklarından farkı nedir?

Çocukluk çağı fıtıkları genellikle yinelemez. Erişkin çağı fıtıklarında ise ameliyat sonrasında bu olasılık yüksektir. Bunun nedeni, çocukluk çağı ve erişkin fıtıklarının oluşum mekanizmalarının farklı olmasıdır. Çocukluk çağı fıtıkları, hangi yaşta olursa olsun, yukarıda da belirtildiği gibi, anne karnındayken oluşan doğumsal bir olaydır.  Erişkin fıtıklarında ise, karın duvarında bir zayıflık söz konusudur ve sonradan oluşur (edinsel). Genellikle yaşlı kişilerde bu zayıflık nedeniyle konulan dikişler tutmayabilir, dokuları güçlendirmek amacıyla yama (greft) kullanmak gerekebilir. Bu nedenle erişkin fıtıklarının yinelemesi ve birkaç kez ameliyat olmaları ender olmayan bir durumdur. 

Çocukluk çağı kasık fıtığı ameliyatından sonra hangi komplikasyonlar görülebilir?

Bir kasık fıtığı ameliyatından sonra en sık görülebilecek komplikasyonlar şunlardır: Erken dönemde kesiden kanama, yara enfeksiyonu, erkek çocuklarda ise torba (skrotum) içine kanama ya da su toplanması (cerrahi sonrası hidrosel); geç dönmde ise fıtığın yinelemesi, testisin yukarı kaçması, testise gelen damarların zedelenmesi sonrasında küçülerek erimesi (testis nekrozu), sperm kanalının zedelenmesine bağlı olarak ileri yaşlarda ortaya çıkabilecek üreme ile ilgili sorunlar.

Sağlıklı günler dileklerimle...

Sorularınız için e-posta gönderebilir ya da aşağıdaki “yorum” kısmına konuyu yazabilirsiniz. 



Doç. Dr. İrfan Serdar ARDA
Çocuk Cerrahisi Uzmanı

@drserdararda



Resimlerin alındığı kaynaklar


1 yorum:

  1. Hocam Merhabalar benim oglum 1aylikken kasik fitigi ameliyati oldu ve suan 11 aylik. Birkac sefer dir banyo yaptırırken kasik bölgesinde sislik farkediyoruz ama hemen kayboluyor birdaha goremiyoruz.doktora goturduk elle muayene ve ultrason cekildigi halde bulamadilar.sanki karin zari aşağı dogru sarkip geri cekilir gibi. Ilk ameliyatinda apandisit bagirsagi asagi bagliymis dogustan bunu tamur ederek yaptilar.sizce fıtık tekrar lamismidir

    YanıtlaSil